低血糖症

　　多种原因引起的临床综合症﹐并非独立疾病﹐发作时血糖浓度在2。8mmol/L（50mg/dl）以下﹐主要表现思睡﹑痴呆﹑行为异常﹑狂躁﹑癫痫等神经精神症状和饥饿﹑心慌﹑手抖﹑出汗等交感神经过度兴奋症群﹐症状轻重与血糖水平﹑发病快慢以及持续时间长短关系密切﹐血糖水平越低﹐发展越快﹐则症状越严重。本症在临床上并非少见﹐若及时诊治﹐症状可迅速消失﹐否则漏诊误诊使病情加重﹐会导致不可逆的脑损害。甚至引起生命危险。婴幼儿低血糖症的病因及表现与成人有较大差别。
　　正常情况时﹐人体糖原分解与合成代谢的动态平衡﹐主要靠神经系统﹑内分泌腺﹑肝脏﹑胃肠以及肾脏的精密协调活动进行调节。正常空腹血糖浓度维持在3。3～5。6mmol/L（60～100mg/dl）。进食后﹐从胃肠道呼吸的葡萄糖经胰岛素和一系列酶的作用﹐迅速合成肝糖原或肌糖原﹐或被氧化利用﹐或转变为脂肪而被贮存。餐后血糖高峰一般不超过8。9mmol/L（160mg/dl）。在饥锇早期﹐血糖含量可略低于正常﹐但长期禁食﹐血糖水平也很少低于3。9mmol/L（70mg/dl）﹐这主要是由于血糖水平降低时刺激体内升糖激素如胰升糖素﹑肾上腺素﹑生长激素﹑肾上腺皮质激素等分泌增加﹐促进糖原分解和葡萄糖异生﹐而使血糖水平增加。若因某种器质性或功能性病变使这些激素调节机制破坏﹐或因严重肝病和某些先天性缺陷引起糖原代谢异常﹐或长期服用某些对糖原代谢有影响的药物﹐均可产生低血糖症。
　　分类根据症状发生的时间﹑原因和机理的不同﹐临床上通常将低血糖症分为两大类﹕
　　空腹低血糖症发生在早餐前或当进食推迟及舍去之后﹐多因器质性或预后严重的疾病引起。临床表现以神经精神症状为主﹐持续时间长﹐多需进食才能缓解。常见的病因有由于胰岛素自主地分泌过多（如胰岛素瘤）或对抗胰岛素作用的激素﹐如生长激素﹑肾上腺皮质激素等分泌﹔或由于肝糖原贮备不足﹐肝糖原异生减弱﹔或由于酶系失常﹐肝糖原分解受阻﹐肝脏不能正常调节血糖水平﹔或由于恶性肿瘤消耗过多糖类及可能分泌类似胰岛素样物质等因素而引起。
　　餐后低血糖症在进食后2～4小时﹐病情一般较轻﹐症状持续时间短暂﹐多自行缓解。常见于胃大部切除及胃肠吻合术后﹐当进糖类流质时因直接刺激胃肠激素分泌以及糖分吸收后的高血糖刺激胰岛素分泌（非自主分泌）所致﹐亦可见于进果糖﹑半乳糖﹑亮氨酸后﹐或见于糖尿病早期。这些皆属功能性低血糖症。
　　酒精性低血糖症主要因抑制肝糖原异生所致﹐可见于空腹或餐后3～4小时。
　　其它由于药物引起者﹐属外源性低血糖症﹐发病与服药有关。
　　临床表现与血糖下降的速度﹑程度和持续的时间有关。因个体差异较大﹐故症状较复杂。此外﹐机体各组织器官对血糖的依赖程度不同﹐在低血糖状态下各系统受累的表现程度也不一致。体内大多数组织都能从各种物质代谢中获取能量﹐唯有中枢神经系统（CNS）除了机体极度饥饿的情况外﹐其能量的唯一来源是靠葡萄糖的有氧代谢。CNS内的葡萄糖和糖原贮备很少﹐当全身的葡萄糖的供给有较大变动时﹐大脑特别容易受到损害。大脑皮质受抑制时可表现为意识朦胧﹐定向力和识别能力丧失﹐嗜睡﹑多汗﹑震颤﹑头痛﹑头晕﹑倦怠﹑视力模糊﹑健忘﹑言语困难等。有时有精神失常﹐表现恐惧﹑幻觉﹑狂躁﹑行为幼稚等。当皮质下中枢受到低血糖影响时表现神志不清﹑躁动不安﹑心动过速﹐瞳孔散大伴有阵挛性和舞蹈样动作﹐甚至强直性惊厥。当延髓受累时﹐则呈现严重昏迷或去大脑性强直﹐各种反射消失﹐瞳孔缩小﹐肌张力低下﹐呼吸减弱﹐血压下降﹐若历时过久﹐则不易逆转。外周神经很少受低血糖的影响﹐因其能量来源不全靠葡萄糖的有氧代谢。若血糖一过性迅速下降或为急性低血糖症﹐则表现为肾上腺素能神经活力过度兴奋﹐如震颤﹑多汗﹑心悸﹑面色苍白﹑心动过速﹑血压偏高等儿茶酚胺分泌过多的症群﹐多见于餐后低血糖症或功能性低血糖症。
　　诊断和鉴别诊断根据病史﹑临床表现及进食后或注射葡萄糖后症状迅速缓解﹐辅以血糖测定等可确诊。但重要的是鉴别该低血糖症是器质性还是功能性﹐并确定其病因。功能性低血糖症主要因植物神经调节功能不稳定所致﹐多见于情绪不稳的中年妇女。交感神经过度兴奋的症状多出现在餐后2～4小时﹐持续15～20分钟后自行缓解﹐高糖饮食易诱发。由于长期反复发作﹐可因多吃而肥胖﹐但不出现严重的神经精神症状﹐空腹血糖正常﹐发作时血糖多不低于2。2mmol/L（40mg/dl）。II型糖尿病早期﹐因胰岛素分泌呈延迟反应﹐在食物吸收高峰过后﹐血中胰岛素水平仍高﹐可表现为餐后低血糖﹐但口服糖耐量试验低减或呈糖尿病曲线﹐有助于诊断。胃大部切除后﹐出现的低血糖也属于餐后低血糖﹐参考手术病史﹐诊断不难。但是鉴别胰岛B细胞瘤或增生与功能性原因不明性低血糖症﹐有时较困难﹐需详细询问症状发作的时间﹐与活动﹑进食的关系等﹐有些病例较长时间被误诊为癫痫﹑精神病﹑神经官能症以及脑血管意外等疾患。因此﹐临床上常藉助于一些试验检查﹐以明确诊断﹕血糖（G）和免疫反应性胰岛素（IRI）浓度测定。胰岛素瘤患者空腹或发作时G常〈2。8mmol/L（50mg/dl）﹐而IRI水平则升高〉24uu/ml﹐由于瘤组织释放胰岛素可呈间竭性或脉冲式﹐同时胰岛素在肝内降解快﹐有时一次空腹G可不低﹐IRI也不高﹐故需多次测定才能发现异常。IRI/G比值更有诊断价值。正常人≦0。3﹐胰岛素瘤患者比值〉0。3。H。H。特纳提出修正指标﹐即IRI（uu/ml）×100/G（mg/dl）-30。其根据是当血糖<1。7mmol/L（30mg/dl）时﹐正常人胰岛素分泌量极小﹐在周围血的浓度仅0～1uu/ml。标准体重的正常人其修正值〈30﹐超重的正常人<50﹐比值>85者高度可疑﹐胰岛素瘤患者常>200。禁食试验。若临床上无发作﹐空腹血糖又不低者﹐可在严密监护下采用此试验。禁食期间病人可饮水和适当活动。一般在禁食12～18小时后约2/3的病例血糖降至3。3mmol/L（60mg/dl）﹐禁食24～36小时加运动或单纯禁食48小时后﹐几乎全部胰岛素瘤病人发生低血糖症﹐若禁食72小时后仍不发生低血糖症﹐且血糖不低于3。3mmol/L（60mg/dl）者﹐可排除此瘤的诊断。兴奋试验和抑制试验。兴奋试验最好选用胰升糖素试验（30秒钟内静脉注射1mg）﹐在静注前和后2﹑5﹑10﹑15﹑30﹑45﹑60﹑90和120分钟分别抽血测血糖和胰岛素含量﹐胰岛素瘤病人因大量胰岛素释放﹐其血浆胰岛素峰值常〉250uu/ml﹐但约有46％的假阳性。除此之外﹐还有葡萄糖兴奋试验（口服100g葡萄糖后测IRI﹐若高峰〉150uu/ml为阳性）。D860试验﹕口服D8602。0g后﹐测血糖下降曲线﹐若最低值为基础值的35％以下或绝对值〈1。7mmol/L（30mg/dl）者为阳性﹔口服亮氨酸（150mg/kg）后﹐血浆胰岛素>40uu/ml为阳性﹐其假阳性可达26％。抑制试验是在注射外源性胰岛素（0。1u/kg/h）后测定血浆C水平。C肽是一种连接肽﹐胰岛B细胞将胰岛素和C肽以等分子数分泌入血﹐故血中C肽水平可反映血中内生胰岛素的水平。正常人注射胰岛素后C肽水平下降>50％﹐且伴有低血糖症状。胰岛素瘤病人因具有自主分泌特征﹐血中内生胰岛素（或C肽）浓度不受抑制。对于注射胰岛素而伪造低血糖者﹐亦可藉此法鉴定﹐可发现C肽受到明显抑制。
　　治疗疑为低血糖症的病人应立即治疗﹐若病人清醒﹐有吞咽运动﹐口服糖水可迅速改善症状。伴有昏迷或抽搐的危重病人﹐立即静脉注射50％葡萄糖溶液40～60ml﹐90％的低血糖患者可恢复。无反应或反应不良的低血糖病人提示预后不良﹐将留有不同程度的脑损害﹐此时应持续静脉滴注5～10％葡萄糖溶液。在紧急严重的低血糖状态下而未能及时静脉注射葡萄糖液时﹐可先肌注胰升糖素1～2mg﹐然后静脉注射25～50％葡萄糖液﹐15分钟内可清醒。胰升糖素加强糖原分解﹐刺激胰岛素分泌﹐应注意到它能增加胰岛素分泌的作用﹐故病人清醒后必须饮用糖水﹐预防下一次低血糖反应发生。垂体肾上腺皮质功能减退者可静脉滴注氢化可的松﹐以抑制胰岛素分泌或对抗胰岛素作用。对肝病所致的自发性低血糖﹐须积极治疗原发病。胰岛B细胞瘤或胰外肿瘤所致的低血糖需及早手术治疗。难以定位﹑手术不成功或癌肿转移不宜手术者﹐可口服抑制胰岛素释放的药物如氯苯甲噻二嗪﹐同时加用双氢氯嗪以消除潴钠作用﹐也可与其它抑制胰岛素分泌的药物如苯妥英钠﹑心得安﹑氯丙嗪等合用。能选择性破坏胰岛B细胞的链尿毒素主要用于胰岛细胞腺癌合并转移的病人。