低钠血症

　　血钠低于130mmol/L的现象。正常血钠浓度为130～150mmol/L。血钠过低可影响水在体液各部分的分布及神经﹑肌肉的应激性﹐严重时可引起昏迷﹐惊厥﹐休克及肌肉痲痹等﹐甚至死亡。因此需及时予以诊治。
　　Na3及其相应阴离子（HCO3及CL－等）的渗透浓度为280mmol/L（280mOsm/L）﹐占细胞外液总渗透浓度的95％﹐故血浆Na＋浓度可在很大程度上反映细胞外液的渗透压。低钠血症提示体液渗透压下降﹐但有两种例外﹕低钠伴渗透压正常﹕见于原发或继发性高脂血症（血浆外观呈乳白色）或高蛋白血症（多见于骨髓瘤时）。目前多采用火焰光度计测定血[Na]﹐Na＋浓度是以每升血浆中所含Na＋的毫摩尔（mmol）数来计算﹐而实际上Na＋只溶于血浆所含水中﹐当血浆非水部分（脂肪﹑蛋白质）容积增加时﹐使钠浓度的报告值低于正常。此时若采用离子选择性电极来测血[Na＋]﹐或先去除血浆中脂肪或蛋白质后再测定﹐则所测值仅反映血浆所含水中的Na＋浓度﹐结果该值是正常的﹐因此渗透压也正常。这种低钠血症称为假性低钠血症﹐临床上不需处理。如果按限水或补充钠盐﹐反可引起体液张力紊乱。低钠伴渗透压增高﹕细胞外液含有较高浓度不能通透细胞膜的非Na＋溶质﹐见于糖尿病高血糖﹑静脉输入高渗液（如20％甘露醇﹑造影剂泛影酸钠）等。这些溶质使细胞外液渗透压增高﹐水自细胞内外流﹐细胞外液[Na＋]被稀释而降低。血糖自正常值每升高100mg/dl﹐可使血[Na＋]下降1。6mmol/L。这类病人﹐体液总容量及细胞外液Na＋含量并未减少﹐故无需按低钠血症来处理。但高渗溶质常可引起高渗性利尿﹐反可导致脱水﹐甚至高钠血症﹐故宜根据利尿情况﹐适当补充所丢失的水及电解质﹐如可用1/2～1/3张含钠液。
　　病因低钠血症伴渗透压减低﹐是真正的低钠。按细胞外液增减情况﹐病因可分为三类。细胞外液减少﹕即低渗性脱水。体液丢失时﹐所丢失的体液如吐﹑泻液﹐尿或汗液均为低渗液﹐失水多于失Na＋﹐按理不应引起低钠血症﹐但若病人通过饮水﹐或静脉输入过多非电解质液﹐使水的缺失得到部分补充﹐而Na＋仍继续缺失﹐即可引起低钠血症。细胞外液容量基本正常﹕见于某些内分泌疾病﹐如甲状腺功能减退﹐肾上腺皮质激素缺乏等﹔及某些机体应激状态﹐如创伤﹑疼痛及缺氧等。发生低钠的机理不完全清楚。临床也不常见。属本类而临床较常见的有抗利尿激素不适当分泌综合症（SIADH）﹐指在无有效血容量减少﹐又无高渗血症这些生理刺激下﹐垂体或其它组织不适当地释放抗利尿激素（ADH）。常见病因有﹕某些肿瘤（如胰腺癌﹑白血病﹑淋巴肉瘤等）﹑肺部疾病（如支气管源肺癌﹑结核﹑肺炎﹑肺脓肿等）﹑中枢神经系疾病（包括各种炎症﹑出血﹑栓塞及肿瘤等）及药物。由于ADH分泌增加﹐肾排水减少﹐尿浓缩﹐其渗透浓度不低于50mmol/L（50mOsm/L）﹔当病人照常摄水或摄水过多时﹐即可引起血容量增多及低钠血症。由于有效血容量不减少﹐尿Na＋常高于20mmol/L。病人肾上腺及肾功能无异常﹐也无钾及酸碱平衡异常﹐血中ADH增高﹐尿酸降低。细胞外液容量过多﹕常见病因有充血性心力衰竭﹑肝硬变及肾病综合症等（低钠与水潴留有关﹐尿[Na＋]常低于20mmol/L）﹔急﹑慢性肾功能衰竭有排水障碍时﹔水中毒（因水入量过多﹐细胞外液钠被稀释而总钠量不变﹐这称为稀释性低钠血症）。
　　临床表现轻度低钠血症或低钠发展较缓慢时﹐症状可不明显﹐后者与细胞内部分电解质外渗﹐使内﹑外液间渗透压梯度降低有关。低钠发生迅速则症状严重。其临床表现为以下三方面。细胞内水肿﹕是各种病因的低钠血症的共同特征。以脑细胞水肿症状最突出﹐表现如精神萎靡﹑嗜睡﹑面色苍白﹑体温低下﹐重者昏迷﹐惊厥。引起脑疝时可致瞳孔大小不等﹑呼吸节律不整等。胃肠症状有厌食﹑恶心及呕吐﹐口黏膜常湿润。病情严重时尚可引起无尿﹐这与肾细胞水肿及肾循环不良有关﹐此时机体更不能自行纠正低钠。细胞外液容量改变﹕低渗性脱水时﹐细胞外液水进入细胞内﹐使细胞外液脱水程度更加重﹐故病人循环不良（四肢凉﹑脉细弱﹑尿少）及细胞间液脱水表现（皮肤弹性差﹐眼窝﹑前囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液容量过多时﹐可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。神经肌肉应激性低下﹐Na＋有保持神经﹑肌肉应激性的生理功能﹐故低钠血症可致肌张力低下﹐腱反射消失﹐心音低钝及肠麻痹腹胀﹐症状类似低钾血症。
　　治疗低钠血症伴低渗透﹐除治疗原发病外﹐可采取以下措施。低渗性脱水﹕需同时补充钠盐及恢复细胞外液容量。根据脱水轻重﹐估计病人累积损失液量﹐如婴儿中度脱水时累积丢失量为50～100ml/kg﹐重度脱水为100～120ml/kg。累积损失采用2/3张至等张含钠液补充﹐开始可给等张液﹐以后改为2/3张液。常用等渗含钠液有﹕2﹕1液（2份生理盐水﹐1份1。4％碳酸氢钠）﹐生理盐水及血浆等。低钠血症病人若补充非电解质液过多﹐速度过快﹐可引起体内水过多﹐由于水进入细胞内﹐细胞外液容量仍可减少。此时宜采用3％氯化钠溶液治疗﹐12ml/kg可提高血钠10mmol/L。症状严重发生脑疝时﹐也可先用20％甘露醇减轻脑水肿﹐并适当补充含钠液（2/3张至等张）。细胞外液容量基本正常﹕如SIADH﹐主要问题在于水过多﹐而不是钠缺乏﹐因此轻症者只需适当限制水的入量。有症状时可给利尿药﹐如速尿（尿液约相当1/2张含钠液）﹐再用2/3张至等渗含钠液补充由尿所丢失的钠盐﹐总的效应是由尿排出体内过多的水。情况严重也可用3％NaCl溶液或20％甘露醇。细胞外液容量过多﹕主要措施是限制入量﹐重症者宜用利尿药﹐并适当补充由尿所丢失的钠盐。水中毒时给3％氯化钠或甘露醇均能暂时增多血容量﹐但有引起心力衰竭﹑肺水肿的危险﹐故宜慎用。